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Nom : Prénom : Adresse email :
Agissant en qualité de lien de parenté
Pour l’enfant (nom et prenom de l’enfant) Nom Prenom Donne l’autorisation d’effectuer des soins rendus nécessaires par son état de santé sur mon enfant.
Je déclare sur l’honneur avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce mineur (e).
Date et signature avec mention « lu et approuvé »
Date
Mention "lu et approuvé"
En cochant cette case, je signe et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
