Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse email

Numéro de téléphone

Adresse postale

Expliquez en quelques mots le motif de votre consultation

Avec quel praticien voulez-vous prendre rendez-vous ?
---Dr DumaureDr BarrauDr GarciaDr Catania

Quel est votre médecin traitant ?

Dernière consultation dentaire ?

Êtes-vous fumeur ?
OuiNon

Êtes-vous enceinte ?
OuiNon

Traitements médicamenteux en cours

Avez-vous un problème cardiaque ?
OuiNon

Êtes-vous porteur de prothèse (valvulaire, articulaire), de stent ou de pacemaker ?
OuiNon

Faites-vous de l'hypertension ?
OuiNon

Avez-vous un trouble de la coagulation sanguine ?
OuiNon

Avez-vous un traitement qui baisse votre immunité (radiothérapie, chimiothérapie) ?
OuiNon

Avez-vous une hépatite virale (A, B, C) ?
OuiNon

Avez-vous un déficit immunitaire type (VIH) ?
OuiNon

Êtes-vous diabétique ?
OuiNon

Allergies (penicilline, latex, iode, etc.)

Autres pathologies

Dans les 14 derniers jours avez-vous côtoyé une personne diagnostiquée positive au COVID 19 ?
OuiNon

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID 19 ?
OuiNon

Dans les 2 dernières semaines avez-vous eu un de ces symptômes : fièvre, perte du gout, perte de l’odorat, difficulté respiratoire, altération de l’état général ?
OuiNon

Date du jour

En cochant cette case, je signe et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.