Je soussigné(e) :
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Né(e) le :

Certifie avoir été informé(e) clairement des possibilités de réhabilitation buccale qui me sont proposées.


Je sais :
1) Que la mise en place chirurgicale d’implants est possible mais qu’aucune garantie de succès ne puisse être assurée dans ce type de traitement.
2) Des traitements classiques par prothèse fixée (bridge) ou prothèse adjointe (amovible) sont possibles dans mon cas.
3) Quels sont les risques éventuels ainsi que les suites opératoires classiques et ceux qui résultent d’un échec
4) Qu’en cas d’échec sur un ou plusieurs implants, ce ou ces implant(s) sera/seront déposé(s) sans frais supplémentaire.
5) Que dans le cas où je suis fumeur, mes pertes de chances dans le traitement chirurgical et implantaires sont plus importantes.
6) Que je dois me rendre disponible après l’intervention.


En outre,
- J’ai eu la possibilité de poser toutes les questions relatives à mon intervention et je suis satisfait€ des réponses apportées. Je possède une connaissance générale sur la nature de l’intervention et l’objectif à atteindre.
- Je sais qu’il est nécessaire de faire des contrôles cliniques et radiographiques deux fois par an durant les trois ans qui suivent l’implantation, puis une fois par an par la suite.
- Je sais que le traitement chirurgical par implant n’est pas remboursable par la sécurité sociale.

Je reconnais avoir reçu une information loyale, complète et compréhensible.

TABAGISME ET IMPLANTOLOGIE

De nombreuses études sur les effets du tabac en implantologie ont prouvé que le tabac constituait un facteur de risque d’échec implantaire important (environ 11% d’échec)

Il est donc fortement conseillé aux patients fumeurs de respecter le protocole d’abstinence suivant :

Arrêt total 1 semaine avant l’intervention, puis pendant 8 semaines après.
En respectant ce protocole d’abstinence, le patient réduit de plus de la moitié les risques d’échec.

CONSENTEMENT DU PATIENT.

Je reconnais avoir pris connaissance des méfaits du tabac en implantologie.
Je reconnais également avoir été informé par le Docteur DUMAURE sur les risques encourus en cas d’échec implantaire si je ne respecte pas le protocole cité ci-dessus.
Je prends toutes mes responsabilités concernant mon tabagisme et ce qu’il peut encourir sur les implants que l’on doit me poser.


A Mougins, le
Mention "lu et approuvé"
En cochant cette case, je signe et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et approuve.